20-летний опыт операций на артериях, питающих головной мозг, проведенных в Республиканском кардиологическом диспансере Чувашской Республики

(Республиканский кардиологический диспансер, отделение хирургии сосудов

г. Чебоксары)

В  1953 году De Bakey впервые  в мире   выполнил  эндартерэктомию из внутренней сонной артерии (ВСА), что положило начало проведению реконструктивных  операций на артериях  питающих головной мозг (брахиоцефальных артериях). Это же   дало толчок к массовому  выполнению операций на брахиоцефальных артериях в США и Европе, но только  с начала 90-х годов   ХХ века  подход к этим видам вмешательств принял «научный»  характер  после проведения ряда рандомизированных клинических исследований, в результате  которых были выработаны  показания к различным видам хирургической коррекции в разных группах потенциальных пациентов.

 В исследование  NASCET, проведенном в США, было включено 990 пациентов, которым проводилась каротидная эндартерэктомия (КЭ) в 50 медицинских  центрах [8].  В Европе в исследование   ECST  был включено 2741 пациентов,  которым проводилась КЭ в 97 медицинских центра [7].  За 5-летний срок наблюдения в обоих исследованиях было показано, что у пациентов, которым проводилась  КЭ при стенозе ВСА свыше 60% , отмечалось достоверное снижение числа острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), по сравнению с не оперированными пациентами. Этим было доказано, что КЭ обеспечивает надежную профилактику инсульта на стороне поражения при гемодинамически  значимых стенозах артерий, при этом профилактический эффект  достигается в ближайшее время  после операции и сохраняется на протяжении 3-5 лет наблюдения, не зависит от других факторов риска. Отдельно подчеркивалось, что профилактический эффект в популяции после выполнения  этих операций наблюдается лишь при условии, что  уровень периоперационных осложнений составляет менее 3%.

 В настоящее время  только в США ежегодно выполняется свыше 150 тысяч операций на брахиоцефальных артериях. В нашей стране, по данным президента Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, академика РАМН, профессора А.В. Покровского за 2008 г. всего было выполнено 8862 реконструктивные операции на брахиоцефальных артериях, включая рентгенэндоваскулярные вмешательства. При этом в течение последних  3 лет (с 2007 по 2010г.) отделение сосудистой хирургии Республиканского кардиологического диспансера (РКД) Чувашской Республики является одним из лидеров по  количеству ежегодно выполняемых операций на артериях, питающих головной мозг. Так, в 2008г. наше отделение из 168 сосудистых отделений России оказалось на 9 месте по количеству проведенных указанных  реконструкций, обогнав отделения таких крупных городов, как Новосибирск, Казань, Москва и др. При  этом     95%  всех операций на артериях, питающих головной мозг,  в России и за рубежом  выполняются в отделениях сосудистой хирургии   (таб. 1).    

Таблица 1

Отделения, наиболее часто выполняющие операции на брахиоцефальных артериях  в России (по убыванию)

Город

Учреждение

Отделение

Число операций на брахиоцефальных артериях

1.        

Пермь

Институт сердца

Сосудистое

           594

2.        

Москва

НЦССХ

Сосудистое

           306

3.        

Краснодар

ККБ №1

Сосудистое

           306

4.        

Москва

ИХВ

Сосудистое

           252

5.        

Красногорск

ЦВКГ №3

Сосудистое

           247

6.        

Челябинск

ОКБ

Сосудистое

           219

7.        

Казань

МКДЦ

Сосудистое

           209

8.        

Москва

ГКБ №83

Сосудистое

           199

9.        

Чебоксары

РКД

Сосудистое

           185

10.     

Самара

ГМУ

Кафедра факультетской хирургии

           185

11.     

Новосибирск

НИИ патологии кровообращения

Сердечно-сосудистое

           179

12.     

Москва

НИИ нейрохирургии

Нейрохирургическое

           173

13.     

Казань

РКБ

Сосудистое

           172

14.     

Москва

ГКБ №81

Сосудистое

           168

( Из  материалов программы конференции «Состояние сосудистой хирургии в России в 2008 г.» А.В. Покровский).

Ниже приводится 20-летний опыт операций на артериях,  питающих головной  мозг, выполненных в отделении сосудистой хирургии  РКД с 1990 по 2010 г.

Первая  операция  на брахиоцефальных артериях  в нашем отделении была выполнена 21  марта 1990г. В то время заведующим  отделением являлся Панин Федор Васильевич,  который  пациенту  53 лет с генерализованным атеросклерозом и  стенозом левой  ВСА свыше 90%, произвел «классическую» каротидную эндартерэктомию под местной  анестезией. После  проведения  артериотомии и удаления атеросклеротической бляшки им была проведена пластика артериотомического отверстия заплатой  из твердой оболочки головного мозга (ТОГМ) размерами 3,5 х 1,2 см. Послеоперационный период прошел без осложнений.  Больной был выписан из отделения  на 10 сутки после операции в  удовлетворительном состоянии.

Каротидная эндартерэктомия  и на сегодняшний день является  одной из наиболее часто выполняемых  сосудистых реконструкций. Это обусловлено  не только большой частотой  поражения бифуркации сонной артерии, составляющей 65-70% всех окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты, но и  высокой эффективностью КЭ в коррекции  мозгового кровотока[4].

Всего за 20 лет в нашем отделении  было выполнено  1536 реконструктивных операций  на брахиоцефальных артериях у 1149 пациентов.  Мужчин  было 935 (81,4%), женщин- 214 (18,6%).   Возраст пациентов колебался  от 22 до 79 лет и в среднем составил 58 ±3,4 года. Наиболее частыми были операции  на каротидном бассейне- 1367 (89%) операций, 161 (10,5%) - операций на вертебробазилярном бассейне (на   подключичном сегменте и позвоночных артериях), 8 (0,5%)-внутриторакальные вмешательства  (рис.1).\

аболевания, приводящие к развитию  хронической сосудисто-мозговой недостаточности (ХСМН)  из-за поражения брахиоцефальных артерий и требовавшие хирургической коррекции представлены на рисунке 2.

В своей  работе мы придерживаемся классификации  хронической сосудисто-мозговой недостаточности, разработанной А.В. Покровским.

По этой классификации выделяют 4 степени ХСМН:

I степень - асимптомная

II степень - преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) или транзиторные ишемические  атаки (ТИА) длящиеся не более суток

III  степень - дисциркуляторная энцефалопатия

IV степень – последствия перенесенного ишемического инсульта.

Степень ХСМН перед  проведением  реконструктивных операций у наших пациентов представлена на рисунке 3.

Большая часть пациентов,  оперированных на брахиоцефальных  артериях, не имела перенесенный ишемический инсульт в анамнезе.  Операции им выполнялись  с профилактической целью, для предотвращения высокого риска развития ОНМК   и связанного  с ним летального исхода в этой группе больных.

В то же время пациенты  с перенесенным ранее ишемическим инсультом и невыраженным  неврологическим дефицитом нами также рассматривались как возможные кандидаты на выполнение реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях с целью   улучшения мозгового кровообращения.

Это связано с тем, что   по обобщенным данным после перенесенного ОНМК имеется ежегодный 5-9% риск возникновения  повторного инсульта  и в течение  5 лет повторно ишемический инсульт  возникает примерно у 25-45 % больных [7,8].

За последнее время в мире  были разработаны различные способы хирургической реваскуляризации головного мозга в зависимости  от наличия различных форм поражения экстра- и интракраниальных артерий. Ниже приводятся виды операций, выполненные в нашем отделении за анализируемый  период времени (таб. 2,3,4).

Таблица 2

Операции, выполненные на каротидном бассейне

Вид операции

Количество выполненных операций,  абс. (%)

Эверсионная каротидная эндартерэктомия

                        725 (53,0%)

«Классическая»  каротидная эндартерэктомия

                        353 (25,8%)

Резекция и низведение устья  ВСА по поводу патологической извитости

                        268 (19,7%)

Резекция  ВСА с энартерэктомией  и расширяющей пластикой наружной сонной артерии

                        16 (1,2%)

 Протезирование ВСА

                         4 (0,3%)

Наиболее часто выполнялся тот или иной вид  КЭ, в то же время  протезирование ВСА выполнялось  при протяженной атеросклеротической бляшке ВСА длиной более 5см, а также  при интраоперационном  повреждении дистальной части  этой артерии.

Резекция ВСА  с эндартерэктомией  и расширяющей пластикой  устья наружной сонной артерии (НСА) проводилась  при наличии окклюзии ВСА и отсутствии возможности  восстановления кровотока по этой артерии. Улучшение кровотока по НСА, как основной коллатеральной артерии, питающей головной мозг в каротидной бассейне, позволило  улучшить церебральный кровоток  у большей части прооперированных больных.

Таблица 3

Операции, выполненные на вертебробазилярном бассейне

Вид операции

Количество выполненных операций,  абс. (%)

Транспозиция подключичной артерии в общую сонную

                    98 (60,8%)

 Общесонно-подключичное шунтирование

                    60 (37,3%)

Пластика устья позвоночной артерии

                     3 (1,3%)

Часто операции на вертебробазилярном бассейне проводились одномоментно с КЭ, так как  у большинства оперированных больных  – 154 (95,7%)   имело место  гемодинамически значимое поражение  гомолатеральной внутренней сонной артерии. Им одновременно  проводилась КЭ с одним из видов реконструкций I сегмента подключичной артерии.

                                                                                                                                 Таблица 4

Выполненные внутриторакальные операции

Вид операции

Количество выполненных операций,  абс. (%)

 Протезирование брахиоцефального  ствола

                2 (25,0%)

Аорто-сонно-подключичное  шунтирование

                5 (62,5%)

Аорто-бикаротидное  шунтирование

                1(12,5%)

Несмотря на тяжесть  внутриторакальных операций, связанную со вскрытием грудной клетки и манипуляциями на грудной аорте, в отделении был лишь 1 летальный исход после таких вмешательств у первого пациента, в начале освоения данных реконструкций.              

Хотя первые операции на брахиоцефальных артериях в РКД были выполнены  в 1990г., лишь через 4 года, с приходом в  отделение  в качестве заведующего, Александрова Юрия Венеровича, стал отмечаться значительный прогресс  в выполнении реконструктивных операций на артериях, питающих головной мозг (рис. 4).

 В отделении проводятся   научные исследования, посвященные  проблеме хирургической реваскуляризации головного мозга. Итогом этой работы стала защита кандидатской диссертации   Александровым Ю.В.  на тему «Реконструктивные операции на каротидном бассейне». При выполнении этой работы  впервые был  предложен  метод  закрытия артериотомического отверстия  при  «классической» КЭ с использованием заплаты из алловены. На собственном клиническом материале, при  проведении  51 операции  с использованием заплат из  алловены было убедительно показано, что эффективность их применения  не уступает  аутовенозному материалу. Виды заплат, использованных в отделении при проведении «классической»  КЭ за    20-летний период представлены  в таблице 5.

                                                                                                                                              Таблица 5

Виды заплат, использованных при реконструкции сонных артерий

Виды заплат

Количество  операций,  абс. (%)

 Аутовена

           237 (67,1%)

Алловена

           85 (24,1%)

Твердая оболочка головного мозга

           16 (4,6%)

Ксеноперикард

            12 (3,4%)

Заплата из искусственного материала ПТФЭ*

            3 (0,8%)

      *ПТФЭ-политетрафторэтилен

Следует отметить, что заплаты из ТОГМ применялись  в первые 3 года выполнения операций на сонных артериях. В последующие  годы стали использоваться другие виды заплат.

В последнее время в отделении  значительно чаще стала применяться эверсионная КЭ. При ее проведении вместо артериотомии проводится  отсечение ВСА  от общей сонной  артерии, затем наружные слои стенки артерии выворачиваются наподобие чулка и удаляют атеросклеротическую  бляшку из дистальной части ВСА до тех пор, пока она не «сойдет на нет».  Затем  реимплантируют  ВСА в общую сонную артерию с наложением циркулярного шва (рис. 5)

Увеличение количества  эверсионных КЭ  отмечается  и в других российских и зарубежных центрах, выполняющих реконструктивные операции на артериях, питающих головной мозг. Это связано с  хорошими отдаленными результатами этих операций, низким уровнем рестенозов в области сосудистого шва [1].

В 2000 году был опубликован метаанализ из 23 сообщений в печати [6], который  показал, что эффективность  КЭ у больных с неврологическими симптомами и стенозом ВСА свыше 70%  очень высока, так как снижает риск смерти от инсульта на 48%.  

Такая высокая результативность  операции возможна лишь при условии  низкого риска самой операции, то есть риска развития  инсульта или смерти больного во время хирургического лечения. Отсюда следует необходимость  выполнения реконструкций только хирургами, хорошо владеющими техникой наложения сосудистого шва.

В 2000 г.  W. Pearse [9]  проанализировал 45000 КЭ, выполненных в США. Результаты операций  по показателям «летальность +инсульт» у сертифицированных сосудистых хирургов  было на 15% лучше, по сравнению с результатами, полученными общими хирургами.

Комитет Совета по Инсульту Американской Сердечной Ассоциации проводя обзор  имеющихся  результатов КЭ в различных центрах, дал рекомендации  в отношении верхнего уровня допустимого риска летальности и/или инсульта при КЭ как критерия  показания к операции. Предел установлен  в 3% для асимптомных больных, 5% при ТИА, 7%-после перенесенного инсульта и 10% -при операциях по поводу рестенозов.

В нашем отделении  в первые 4 года (с 1993 по 1996г.), когда количество   операций на артериях, питающих головной мозг было на уровне 30-50 операций в год,  количество осложнений  в виде развития  периоперационного ОНМК за этот период времени составил 4,2% (7 больных), а летальность  1,2% (2 больных).  Показатель «летальность+ инсульт» в итоге составил 5,4%. 

За последние 5 лет (с 2005 по 2009г.), в течение  которых было проведено 837 (54,5%) реконструкций брахиоцефальных артерий, осложнения  в  виде  развития   периоперационного ОНМК составил 0,72%  (6 больных), а летальность 0,48% (4 больных). Таким образом, показатель «летальность + инсульт»  за последние годы в отделении не превысил 1,2%.

Аналогичные данные  представлены в  отчете  А.В. Покровского по состоянию сосудистой хирургии в России  за  2007г.[3]. В отчете показано, что частота ОНМК после стандартной КЭ в этот год по России составляла 1%, а смертность 0,8%, но если учитывать только те  отделения, где выполнялось больше 50 подобных операций в год, показатель «летальность + инсульт» был существенно лучше и  составил не более 1,2%.  

При оценке отдаленных результатов реконструктивных операций на каротидном бассейне , нами отмечалось  развитие рестенозов  при сроке наблюдения до 5 лет  у небольшой части пациентов.  Рестенозы были выявлены   у 8,3-12,8% пациентов в зависимости от вида выполненной операции  и использованного для заплаты   пластического материала.

          В последнее время  пристальное внимание стало уделяться  патологической извитости  внутренней сонной артерии (ПИВСА), как  одной из основных причин нарушений мозгового кровообращения у взрослых [5]. Отмечаются хорошие непосредственные результаты  операций и значительное уменьшение неврологической симптоматики  в отдаленном послеоперационном периоде  у больных ПИВСА после хирургической реконструкции [2].

Наше отделение располагает опытом 268 операций у 238 пациентов по поводу ПИВСА. Средний возраст пациентов составил 53,3 ±3,2 года. Мужчин было  99 (41,6%), женщин- 139 (58,4%). Всем пациентам с ПИВСА  выполнялась  резекция ВСА  с низведением  ее устья  (рис. 6).

Части больным  с ПИВСА, при наличии атеросклеротической бляшки на бифуркации общей сонной артерии с переходом на ВСА, дополнительно  к низведенью устья, проводилась эверсионная КЭ. Непосредственные результаты после  проведения данного вида операций нами расценены как хорошие. В отделении проводится дальнейшая  работа по оценке отдаленных результатов  этого вида реконструкций.

       Заключение:    В настоящее время  реконструктивные операции  на брахиоцефальных артериях, и в первую очередь каротидная эндартерэктомия, являются  вторыми в мире по распространенности  сосудистыми операциями после аорто-коронарного шунтирования. Их применение  обусловлено высокой   эффективностью этих хирургических методов профилактики инсульта у больных с гемодинамически значимыми поражениями артерий, питающих головной мозг. При этом реконструктивные операции на прецеребральных артериях должны выполняться  опытными сосудистыми хирургами, тогда количество  осложнений будет минимальным и только при этом условии  риск хирургического лечения  не будет превышать ожидаемую пользу.

       Важно также учитывать, что указанные артериальные реконструкции  должны выполняться  в отделениях, где есть  все условия  для выполнения этих вмешательств, а также где возможно при необходимости  проведение дополнительных операций (одномоментные операции на 2-х артериальных бассейнах, а также внутриторакальные операции с  шунтированием из грудной аорты прецеребральных артерий).    

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белоярцев Д.Ф. Варианты реконструкций каротидной бифуркации при атеросклерозе: история вопроса и современное состояние проблемы // Ангиология и сосудистая хирургия.-2009. Том 15, №1. С.117-126.

2. Калитко И.М., Коваленко В.И.,. Берцова Н.Ю. и др. Диагностика и хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии  //Ангиология и сосудистая хирургия-2007.  Том 13, №2. С.89-94.

3.Покровский  А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2007 году - Ежегодный  отчет- Москва , 2008.- 45с.

4. Покровский А.В. « Классическая» каротидная  эндартерэктомия // Ангиология и сосудистая хирургия.-2001. Том 7, № 1. С.101-104.

5. Шойхет Я. Н., Хорев Н.Е.,  Куликов В.П. Хирургическое лечение патологической извитости внутренней сонной артерии – Барнаул: изд-во АГМУ, 2003. – 120 с.

6.  Archie J.P.Jr., Edrington R.D. Carotid Surgery // Vascular Surgery Highlights 1999-2000-Oxfor: Health press.2000.-P.61-68.

7. European Carotid Surgery Trialists  Collaborative Group.Lancet 1991;337:1235-1243.

8. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N. Engl J. Med 1991;325:445—53.

9. Pearse W.H. Influense  of Hospital and Surgeon Carotid  Endarterectomy. Case Eoad of Outcome. 27 Global Vascular Endovascular Issues Technigues Gorizons- New York,2000.-P.XVIII,1,1.